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胆嚢癌(たんのうがん)は、胆嚢から発生する悪性腫瘍である。早期に発見されることが少なく、有効な治療法に乏しいため、全体的には予後の悪い癌である。

◆病態

胆嚢癌は胆嚢内腔の上皮より発生する。初期の癌は胆嚢内腔に沿って平坦に発育することが多いが、胆嚢内腔にポリープ状に突出し超音波検査などで発見されることもある。癌はやがて胆嚢壁に浸潤し、リンパ管や神経に沿って転移を起こす。さらに増大した癌が胆管を閉塞すると黄疸や胆管炎を起こし、この時点で初めて自覚症状が出現する。癌は肝臓、十二指腸、結腸など周辺臓器を巻き込むとともに、肝臓、リンパ節、腹膜などに転移し、やがて個体を死に至らしめる。

◆疫学

厚生労働省による人口動態調査によると、日本における2006年の胆嚢癌および肝内胆管を除く胆道癌(胆管癌、乳頭部癌)による死者は16,855人で、男7,942人、女8,913人である。胆嚢癌は女性に多く、男女比は1:2〜1:5である。8〜9割の症例に胆石がみられる。

◆危険因子

胆石症、胆嚢炎、膵胆管合流異常症、原発性硬化性胆管炎などが危険因子として知られている。そのほか、潰瘍性大腸炎、クローン病なども危険因子である。

◆症状

初期には症状がなく、胆石症などを契機に偶然発見されることが多い。進行癌になると、黄疸、右季肋部痛、食欲不振、全身倦怠感、体重減少などが出現する。検診で胆道系酵素(ALP, γ-GTPなど)の異常値を指摘され発見されることもある。

◆検査

◇血液検査

・CEA - 異常高値を示す。

・CA19-9 - 異常高値を示す。

◇画像検査

・超音波検査 - 胆嚢の観察には最も適した検査法である。癌は胆嚢壁の異常な肥厚として描出される。ドップラー法で内部に血流が見られることもある。また、直径が1cmを超える胆嚢ポリープは癌を疑われる。

・CT - 癌は造影効果を有する胆嚢壁の肥厚として描出される。また肝動脈など周辺臓器への浸潤や、リンパ節転移、肝転移、遠隔転移の診断にも有用である。

・MRI - 造影剤を用いずに胆管・胆嚢内腔を描出することが可能であり(MRCP)、隆起型の胆嚢癌の診断に有用である。

・内視鏡的逆行性胆道造影(endoscopic retrograde cholangiography; ERC) - 消化管内視鏡を用いて乳頭部からチューブを挿入し、造影剤を注入して胆管を描出する検査。

◇病理学的検査

・胆汁細胞診 - ERCの際に採取した胆汁を顕微鏡下に観察し、癌細胞があるかどうか調べる。

・生検 - 生検針などを用いて病変の組織を採取し、顕微鏡下に観察するもの。典型的な胆嚢癌の組織は腺癌である。

◆診断

画像所見により癌の診断および進行度の判定を行う。胆嚢癌の進行度(Stage)はIからIVの4段階で表現される。国際的にはUICCのTNM分類が、日本国内では胆道癌取扱い規約が用いられる。

◇胆道癌取扱い規約(第5版)による進行度分類

;Stage I:癌が粘膜や筋層にとどまるもの。

;Stage II:癌が筋層を超えるが壁内にとどまっているもの、もしくは筋層までにとどまるが近傍のリンパ節に転移があるもの。

;Stage III:癌が胆嚢外へ露出するもの、もしくは壁内にとどまるがやや遠方のリンパ節まで転移があるもの。

;Stage IVa:隣接臓器に直接浸潤するもの、もしくは大動脈周囲リンパ節など遠方のリンパ節に転移が及ぶもの。

;Stage IVb:遠隔臓器へ転移するもの。

◆治療

早期の胆嚢癌は外科的切除によりほぼ治癒する。進行胆嚢癌に対しては、外科的切除、化学療法(抗がん剤)、放射線療法を含む集学的治療が行われる。

◇手術

根治切除(認識できる癌を残さず取る手術)が可能な場合に行われる。肝転移や腹膜転移を有する症例は切除による治療効果が望めないため、通常は対象とならない。2008年現在においても進行胆嚢癌に対する手術術式は統一されておらず、有効性に対する議論が続いている。

 (単純)胆嚢摘出術

胆嚢のみを切除する術式である。リンパ節転移のない早期胆嚢癌に行われる。2008年現在ではそのほとんどが腹腔鏡下に行われる。

 拡大胆嚢摘出術

胆嚢近傍の肝実質(肝床部)も胆嚢と一緒に切除する術式。肝床切除術ともいう。胆嚢癌は肝床部に浸潤しやすいことから、肉眼で見えない癌の取り残しを防ぐ意味合いがある。同時に所属リンパ節郭清も行われる。進行胆嚢癌に対する手術術式としては比較的ポピュラーであるが、解剖学的区分を無視した肝切除に異論もある。

 肝S4a5切除術

胆嚢に加え、肝臓の一部(S4a, S5)を解剖学的区分に沿って切除する術式。胆嚢から肝へ流入する静脈はまずこの領域へ入ることから、初期の肝転移はこの領域に発生するという理論に基づいている。微小転移が含まれる可能性が高い領域を系統的に切除することにより肝転移再発を抑制し、生存率を向上させることが狙いであるが、拡大胆嚢摘出術に対する優位性は明らかではない。

 肝拡大右葉切除

胆嚢、肝外胆管に加え、肝臓の右側半分強(体積比では約7割)を切除する術式。癌の浸潤が肝右葉の主要な動脈やグリソン鞘に及ぶ場合に行われる。

 その他の系統的肝切除

癌の浸潤範囲により、肝中央二区域切除術、肝右三区域切除術などが行われる。

 肝膵頭十二指腸切除術

上述した各種術式に膵頭十二指腸切除を加えるもの。癌が膵臓や十二指腸に浸潤している場合に検討される。また進行胆嚢癌に対し、膵頭周囲リンパ節の完全郭清を目的に行われることもある。肝と膵を同時に切除するという非常に侵襲の大きい術式であり、リスクを上回るメリットがあるかどうか特に慎重に検討される。

◇化学療法

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