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心房細動(しんぼうさいどう、atrial fibrillation)は心房が細かく動く事。不整脈の一種。

◆ 病態

本症は心房が洞房結節(SA node)の刺激によらずに速く部分的に興奮収縮し、規則的な洞房結節の活動が伝わらず、心室の収縮が不規則な間隔で起こる状態。

Framingham studyによると、心房細動は発症直後は数ヶ月間の死亡率は高いが、その後、死亡率の傾きは洞調律の患者と変わらないとされている。このデータは診断時に心不全や脳梗塞の既往がある患者を含んでいるため、このデータはすべての心房細動の患者で急性期で予後が悪いという意味を示さない。心筋梗塞、脳梗塞の既往がなければまずは落ち着いて対処できる疾患であることを物語っている。心房細動の患者の長期予後は心房細動の病型などよりも心臓病、高血圧、糖尿病、甲状腺機能亢進症といったものに規定されている。生活習慣病のコントロールが不十分ならば、抗凝固療法などをおこなってもあまり生命予後は変わらないとされている。脳梗塞の予防という観点ではCHADS2スコアというものがよく知られている。CはCongestive Heart Failure(心不全)、HはHypertension、AはAdvanced Age>75(75歳以上の高齢者)、DはDiabetes Mellitus(糖尿病)、SはHistory of Stroke(脳梗塞、一過性脳虚血発作の既往)とされている。C,H,A,Dは該当すれば1点、Sは該当すれば2点でスコアリングする。2点以上ならば脳梗塞の予防となる治療が必要と考えられている(逆を言えば、若年者でリスクがない孤発性の心房細動ならば抗凝固療法は不要である)。但し前述の通り、収縮期血圧が140mmHgを超える、場合は抗凝固療法を行っても予後の改善効果は乏しいこと、また日本循環器学会のガイドラインと照合するとCHADS2で1点でも抗凝固療法の適応となることもあり異論も多い。初発の心房細動の場合は50%位の確率で生活習慣病の治療の過程で自然消失し、原因がアルコールによる脱水や睡眠不足、ストレスとなることも多い。あくまでも、治療の順序としては、まずは背景因子の治療、抗凝固療法、最後に心房細動自体の治療と考えるとわかりやすい。

◆ 原因

心房細動を起こす基礎疾患には

・ 心房負荷を起こす疾患(僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、心房中隔欠損症)

・ 甲状腺機能亢進症

・ 虚血性心疾患

・ 心筋症

・ WPW症候群

等がある。

◆ 症状

このために心室から送り出される血液の体積が減って心臓の効率が低下するだけでなく、心房の中の血液がよどみ、血栓ができやすくなる。心房細動は、めまいや動悸、疲れやすさだけでなく、脳梗塞(特に脳塞栓症)と心筋梗塞の原因となりがちである。老人に多い。

◆ 検査

心電図検査では以下の所見が認められる。

; RR間隔の不整

: 心拍が周期性を失うのでRR間隔が不規則になる。

; P波消失

: 心房の活動が分散するため、心房の電位変化を示すP波が消失する。

; f波出現

: f波は基線の動揺の事。分散した心房の活動がf波として記録される。

◆ 治療

本症の治療基準には

;レートコントロール

:心房細動のまま、脈拍数のみを整える事。

;リズムコントロール

:洞調律に戻して維持する事。

;血栓症・塞栓症の予防

:ワーファリン、アスピリンを用いて合併症を予防する事。

の3つがある。Affirm studyの結果、レートコントロールと抗凝固療法を行った場合とリズムコントロールを行った場合ではレートコントロールと抗凝固療法を行った場合の方が予後がよいことが明らかになった。症状がない心房細動の場合は、来院時の心電図検査とホルター心電図以外に心房細動があるのかを診断する方法がなく、治療が不完全になる可能性が高いということが示唆された。抗凝固療法ではなく抗血小板療法でもアスピリンを300mg程度の高用量で用いれば脳梗塞のリスクを20%ほど軽減できるという報告もあるが、日本循環器学会のガイドラインでは高齢者でも抗凝固療法施行推奨している。ワーファリンを適切にコントロールすれば最終的な予後が改善するが、ワーファリンの開始、維持は患者の治療に対する意欲がないと難しい。頻回の採血によるモニタリング、投与量の調節、納豆、クロレラの禁止、他の薬剤との相互作用、外科的処置を行う場合の休薬、不十分な管理での出血でのリスクを考慮すると治療の意欲が乏しい段階では実行は難しい。抗凝固療法は成功すれば約90%の脳梗塞防止効果があるがワーファリンの導入を急ぐあまり、他の生活習慣病の治療が不十分になると最終的予後は悪化するため難しいところである。

ワーファリンの導入は一日2mg(高齢者であれば1.5mg)位から行うのが無難とされている。2週間後のPT-INRで1.5mg未満であれば1mg増量、1.5〜1.6の間であれば0.5mg増量し2週間後再検という操作を繰り返すことが多い。5mg以内で1.6〜2.6のPT-INRで安定することが多い。その後はPT-INRが2.6以上ならば0.5mg減量、2回連続で1.6を下回れば0.5mg増量するといった微調整を行う。高齢者の場合、食欲不振などでコントロールが乱れることも多い。

◇ 化学療法

発作時のレスキューや平常時のコントロールには対症療法として化学物質を用いた薬物療法を行う。まずはレートコントロールを行う目的でベラパミルやジギタリスを用いる。それで上手くいかなければリズムコントロールを行う目的でIa群の抗不整脈薬であるジソピラミドやプロカインアミドやキニジンを用いる。副作用が問題になることが多い。但しWPW症候群を合併している場合はベラパミルやジギタリスの使用は禁忌である。

・迷走神経緊張型発作性心房細動に対しての治療

:ムスカリン受容体((M₂))遮断作用を持つのはジソピラミドとシベンゾリンである。

  発作性心房細動(Paf)

定義上は治療しなくとも自然停止する心房細動である。疲労、ストレス、飲酒、脱水によって誘発されやすい。弁膜症や甲状腺機能亢進症といった基礎疾患に伴うものも多い。発作性心房細動の場合は患者が症状になれることが少なく、動悸を主訴に救急部に受診することも多い。発作性心房細動では頻脈ととなっていることが多いのでまずは心室レートのコントロールを行い、可能ならば洞調律化を目指す。血栓症の予防なども必要となるが、それらは循環器内科専門医のもとで行うべきである。f波がP波様にはっきりと確認できる場合は異所性興奮による期外収縮によるものであるため肺静脈離断のカテーテルアブレーションが効果的とされているが、ランダムリエントリーによるものも多い。行うべきことは器質性心疾患の確認、内分泌疾患の確認、心機能の評価とその他の不整脈の合併などである。これらの確認を行えば初期治療はある程度は行うことができる。

;急性期治療

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